健康主题：关于房颤的诊疗

节目嘉宾：襄阳市中心医院心血管内科副主任、副主任医师 周汉云

少数患者的房颤能够自行终止，但大部分患者需要治疗，并且很可能在终止后又复发。只要坚持治疗，绝大多数房颤患者能正常生活。

房颤的综合治疗包括以下三点：

1.预防栓塞：有着“三高”特点：致死率高、致残率高、复发率高。房颤极具隐匿性，近三分之一的患者在发病时无症状。当然，没有症状并不代表没有危害，很多人直到发生了卒中才发现早已患了房颤。老年人，尤其合并疾病较多的人，更应重视每年体检，帮助发现隐匿性房颤。根据评分，具有至少2个风险因素，即年卒中风险>2.2％的患者，应给予抗凝治疗；具有1个风险因素（除女性外），即年卒中风险≥1.3％的患者，考虑给予抗凝治疗。年卒中风险为4.0％的房颤患者，长期服用华法林治疗可将这一风险降低至1.4％。所以抗 凝是房颤治疗的核心。

目前主要有两种方法可预防栓塞，一是抗凝治疗，包括华法林和新型口服抗凝药，二是左心耳封堵术，具体采用何种方法更合适需要经过专业医生的评估。可用的抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药——华法林需要频繁抽血查INR，费事；新型口服抗凝药不需要反复查 血，但费钱。新型口服抗凝药在抗凝效果和致命性大出血方面略优于华法林，但如能恰当应用，华法林还是可以满足大部分患者的需求。

2.转复并维持正常的窦性心律：即终止房颤发作并预防其复发，可采用的方法包括药物复律、电复律、导管消融治疗、脉冲消融等。常用的恢复窦律的药物有普罗帕酮、胺碘酮。持续性及永久性房颤可将心室率控制在60-70次/分，轻微活动不超过90次/分。房颤导管消融 到今年是整整 20 年，当然早期有一些别的技术，但是房颤导管消融的核心是肺静脉电隔离，从第一篇文章发表在 2001 年的 Circulation 上，到今年整整 20 年。最近也有一个荟萃分析，把最近 20 年导管消融的病人和药物治疗的病人作对照，结果发现导管消融的病人虽然有一定的复发率，有的病人做了第二次，但是这些病人基本上房颤不会再进展。这类研究是非常多的，患者不会再由阵发的房颤慢慢变成持续的，进展的比例非常低。但是药物治疗无论使用什么药物，最后房颤都会进展因此随着这些循证证据的积累，所以对房颤患者来说现在到了一个「消融时代」。房颤消融后前三个月期间，约50%的患者可能发生房速或房扑，尽管可能需要抗心律失常药物或者心脏复律，但通常可以自行缓解。

3.控制心室率：房颤患者的不适症状与心功能恶化均与心室率过快有关，使用药物控制心室率外加抗凝治疗也能有效改善房颤患者的预后。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫䓬）是一线药物。起始可以选择β受体阻滞剂，逐渐滴定剂量，通过降低心率来控制症状。通常控制心室率的目标是平均静息心率低于80次/分，但如果心室功能保持正常且无症状，可以接受更快的静息心率。如果单独使用β受体阻滞剂还不够，可以联合钙通道阻滞剂，但是在老年人中需注意低血压。地高辛可减慢静息心率，但通常无法控制运动时的心率。一些房颤试验的事后分析显示，地高辛与死亡率增加相关。可以使用小剂量地高辛加用其他房室结阻滞药物，以改善心室率控制，尤其是心衰患者。对于使用了房室结阻滞药物但心室率控制仍不充分、持续出现症状、年龄较大的患者，房室结消融+永久起搏器是一种合理的选择。